Ендопротезування кульшового суглоба: діагноз, покази, види операцій, результати

Для початку наведу деякі статистичні дані: артроз і остеопороз — хвороби-супутники літніх людей, причому жінки страждають від функціональних патологій в 2 рази частіше, ніж чоловіки. Прояви патології кульшових та колінних суглобів спостерігаються у кожного третього міського жителя віком більше 55 років.

Біль у кульшовому суглобі, обмеження рухливості сприймається як вікова норма, і не викликає особливих побоювань. Тільки коли біль стає інтенсивним і тривалим, змінюється хода (людина “завалюється на бік” і накульгує) приходить розуміння про необхідність візиту до лікаря.

Нерідко бувають ситуації, коли саме на першому прийомі пацієнт дізнається про необхідність ендопротезування кульшового суглоба. Такий вердикт викликає здивування, збентеження, страх. Як же так? Ще не було призначено жодного курсу лікування, і відразу операція. Проте в такій рекомендації, як раз, немає нічого дивного. Пояснимо чому.

Артроз і остеопороз — хвороби-супутники. В основному, обидві патології пов’язані з гормональною перебудовою організму, зменшенням синтезу кісткової тканини спеціальними клітинами – остеобластами. При остеопорозі кістки стають крихкими, при артрозі стоншується хрящова суглобова тканина. “Класичні” запальні процеси при цих формах дисфункцій клінічно відсутні.

Руйнівні процеси розвиваються повільно, періодично нагадуючи про себе нападами різкого болю, утрудненнями у скоєнні звичних рухів (присідання, підйом, поворот в сторону). Поступово хрящ втрачає еластичність, стає все тоншим. Зрештою, дві кістки, що утворюють суглоб, починають стикатися між собою при ходьбі, що призводить до швидкого стирання суглобових поверхонь. Серйозно посилює патологію надмірна вага, яка створює підвищене навантаження на опорно-рухову систему.

Покази до операції

Досвідчений травматолог-ортопед за характером ходи приблизно може визначити ступінь артрозу або остеопорозу, але остаточні висновки робляться тільки після отримання діагностичного висновку рентгенографії або КТ. Планове протезування кульшового суглоба є необхідністю в тому випадку, якщо відновити функцію суглобу неможливо консервативним способом, а відсутність операції призведе до інвалідності. Невідкладне протезування у літніх людей здійснюється при переломах шийки стегнової кістки.

Радіологічне обстеження (знімок, або комп’ютерна томографія) чітко показує ступінь дегенеративних змін у кістковій тканині, види деформацій та інші аномалії, які можна усунути оперативним способом, замінивши зруйновану частину суглоба імплантатами.

Висновок травматолога-ортопеда про те, що єдиним ефективним методом лікування патології є операція по ендопротезуванню — зовсім не сумна звістка, як це спочатку може здатися.

При сильному руйнуванні компонентів суглоба лікарі не беруться застосовувати радикальні методики. Крихкі кістки і атрофовані зв’язки не витримують навантажень, створюваних медичними конструкціями (імплантатами), в результаті чого утворюються додаткові травми. Тому, якщо лікар зробив висновок про те, що операція потрібна і, головне, можлива, це привід для позитивного настрою.

Протипокази до ендопротезування кульшового суглобу

Абсолютних протипоказань не так багато, і більшість з них належить до сфери загальної хірургії:

  • Важка анемія, яка не піддається замісній терапії;
  • Важкі психічні розлади;
  • Серцева недостатність (стадія декомпенсації);
  • Гострі інфекційні захворювання;
  • Тотальне руйнування кісткової тканини.
  • Дитячий вік (стадія формування кісткової системи).

Відносними протипоказаннями є функціональні хронічні захворювання в стадії ремісії, невроз, цукровий діабет, деформації кісток і суглобів кінцівок, схильність до алергічних реакцій, надмірна вага.

Ендопротез – загальні поняття

Пацієнти уважно ставляться до вибору ендопротеза, розуміючи, що від властивостей медичної металоконструкції багато в чому залежить якість життя після операції. Але ці переживання не мають підстави, адже авторитетний ортопед ніколи не використовує матеріали низької якості. Добре виконана операція — це візитна картка ортопеда-травматолога, що визначає його успішність як фахівця, довіри пацієнтів і, відповідно, попит на медичні послуги.

У період підготовки до операції лікар обов’язково розповість, які ендопротези можуть бути застосовані в конкретному випадку, які недоліки і переваги є у кожної конструкції. Пацієнт отримає вичерпну інформацію про застосовуваних протезах і отримає рекомендації фахівця, які допоможуть зробити обґрунтований вибір.

Всі види ендопртезів діляться на три групи за типом закріплення в суглобі: імплантати з цементною фіксацією, безцементні і гібридні (один елемент фіксований на цементі, інший щільно імплантований в кістку). Елементами безцементні конструкції є: головка, опорна ніжка, чашка і вкладка. У цементного протеза аналогічний пристрій, але тільки вертлужный компонент є цілісним (тобто, не поділений на чашку і вкладку).

По конструктивного пристрою розрізняють однополюсні і тотальні ендопротези. Однополюсні використовують для заміни головки шийки стегнової кістки, тотальні – для заміни головки та вертлюгової западини кульшового суглоба.

Ніжка ендопротеза

Як не існує однакових рис обличчя, так немає в природі двох абсолютно однакових суглобів. У кожної людини є анатомічні особливості кісткової системи (відмінності за розмірами, формою, розташування кісток, сухожиль, зв’язок). Саме тому випускається безліч типорозмірів імплантатів — різноманітність моделей дозволяє вибрати адекватний варіант конструкції. Абсолютна сумісність ніжки протеза і суглоба досягається після спеціальної хірургічної обробки каналу стегнової кістки.

Безцементні ніжки ендопротеза мають шорстку структуру, що дозволяє кістковій тканині вростати в основу протеза. Метод установки конструкції цього типу називається технікою «щільної посадки» (press-fit). Простіше кажучи, ніжка забивається в канал стегнової кістки після його попередньої обробки під форму протеза.

Для виробництва безцементних ендопротезів використовують сплави на основі титану, що відрізняє кращими показниками біологічної сумісності. Зовнішнім покриттям ніжки безцементного ендопротеза є гідроксиапатит кальцію або інші складники, що прискорюють процес вростання кістки в структуру штучного матеріалу.

Виробники ендопротезів застосовують власні технології і рішення, які надають конструкціям певні властивості. Для більш щільної посадки в кістковому каналі ніжка зміцнюється різними виступами, ребрами дугами та іншими фіксуючими елементами. Підбір ніжки здійснюється по рентгенограмі. Травматолог прикладає заздалегідь заготовлені шаблони до рентгенівських знімків, визначаючи ступінь сумісності їх конфігурації з фрагментами суглоба.

Форма ніжки може бути прямою, або такою, що розширюється догори, зігнутої. Поперечний переріз ніжки протеза – кругла або еліпсовидна. Якою б не була конфігурація імплантату, він повинен вирішити головне завдання — забезпечити максимально можливу рівномірність переходу навантаження на кістку по всій довжині та навкруги каналу стегнової кістки.

Чашка ендопротеза

Чашка ендопротеза кульшового суглоба називається в ортопедії вертлюжним (або ацетабулярним) компонентом. Це частина протеза, закріплюється в області вертлюгової западини за цементною або безцементною методикою. Форма компоненту може бути напівсферичною або низькопрофільною (з меншою областю зовнішнього виступу).

Низькопрофільні конструкції забезпечують широкий діапазон рухів, але, в той же час є менш надійними при високих навантаженнях, оскільки низькі борти не можуть запобігти зсув (звих) головки стегнової кістки з чашки ендопротезу. В останні роки набули поширення модернізовані конструкції, в яких бортики чаші укріплені додатковими виступами-козирками, які запобігають звиху.

Чашки цементної фіксації виготовляють з високомолекулярного кросс-лінкованого поліетилену, безцементні — з титанового сплаву (додається алюміній і ніобій). Поверхня безцементних чашок грубувато-шорстка, що забезпечується покриттям з малих зернистих кульок. Через отвори на поверхні корпусу чашки, ендопротез може бути додатково фіксований гвинтами.

Головка і вкладка ендопротеза

Вкладка встановлюється всередині чашки, а головка фіксується на конус ніжки протеза. Головка у межах анатомічної амплітуди рухається всередині вкладиша. Контактні області протезів (вкладка-головка) називають парою тертя. Термін служби ендопротеза залежить від зносостійкості матеріалів у зоні зіткнення. За видами шарнірних пар в області тертя розрізняють такі поєднання:

  • Метал-метал;
  • Метал-кераміка;
  • Метал-поліетилен;
  • Кераміка-поліетилен;
  • Кераміка-кераміка.

Лікар вибирає конструкцію з урахуванням клінічної картини і фізіологічних особливостей кістково-м’язового апарату пацієнта.

Види операцій з ендопротезування кульшового суглоба

Ендопротезування кульшового суглоба — це операція по заміні частини суглоба штучним компонентом (імплантатом). Всі різноманітні види хірургічних втручань в цій області поділяються на дві групи: часткове і повне (тотальне) протезування. Геміартропластика (однополюсне протезування) передбачає заміну стегнової голівки при збереженні кульшової западини. При тотальному ендопротезуванні здійснюється заміна кульшової западини і стегнової голівки.

Вид оперативного лікування вибирає хірург-ортопед беручи до уваги наступні фактори:

  • Вік пацієнта;
  • Стан кісткової та хрящової тканини;
  • Характер патологічного процесу (травма, хвороба);
  • Загальний стан здоров’я.

Щодо пацієнтів похилого віку частіше застосовують однополюсне протезування, оскільки дана операція є більш щадною, та не пов’язана з великою крововтратою. Недолік – відносно недовгий термін служби ендопротеза (5-6 років).

Тотальне ендопротезування кульшового суглоба —технічно складна операція, під час якої видаляється хрящова тканина і субхондрональна кістка, обпилюються поверхні суглоба, після чого відбувається установка ендопротеза (за цементною або безцементною технологією). Недолік – тривалий час пацієнт перебуває під наркозом, травмуються м’які тканини, не виключена значна втрата крові. Перевага — тривалий термін служби імплантату, повне відновлення функціональності суглобу.

Вибір техніки проведення операції

Хірургічна техніка для забезпечення доступу до суглобу вибирається в період підготовки до операції з урахуванням кількох факторів:

  • Характер і масштаб патології;
  • Стан кістково-суглобової тканини;
  • Стан здоров’я та вік пацієнта;
  • Особистий досвід і напрацювання хірурга.

Методика проведення операції залежить від вибору доступу (розрізу) до ділянки, де проводяться хірургічні маніпуляції. Розріз може бути переднім, передньобоковим, заднім, комбінованим.

При проведенні операцій з ендопротезування кульшового суглоба найчастіше застосовується передній доступ, який є найбільш фізіологічним, найменше травмує м’які тканини, нервові і м’язи, а також знижує ймовірність пошкодження зв’язок.

Після того як розріз буде зроблено, хірург акуратно розсовує м’язи і фасції, розкриває суглобову капсулу, проводить резекцію пошкоджених фрагментів. Видаляється стегнова головка, вертлюжна западина ретельно очищається (при тотальній операції вертлюжну западину видаляється разом з головкою стегнової).

Наступний етап — встановлення протезу (на гвинти або цемент), потім “примірка” дистального компоненту штучного суглобу. Якщо відхилень не виявляться, хірург обробляє кістково-мозковий канал, куди вставляє ніжку протезу, а головка імпланту вправляється в вертлюжну западину (або штучну напівсферичну чашку). Після встановлення тотального або часткового протезу рана пошарово ушивається, при потребі вставляються дренажні трубки.

Ускладнення після операції

Ускладнення після операції з ендопротезування кульшового суглоба розвиваються нечасто, але пацієнт повинен знати про можливі наслідки, серед яких найбільш імовірними є:

  • Інфікування рани;
  • Утворення тромбу;
  • Відторгнення імплантату;
  • Вивих протеза;
  • Загострення хронічних захворювань.

Пацієнт знаходиться під постійним контролем лікарів, тому ризики несприятливих наслідків зводяться до мінімуму. Операція та відновлення проводяться по детально відпрацьованим технікам, що зменшує ймовірність виникнення непередбачених ситуацій.

Ревізійне ендопротезування

Ревізійне ендопротезування — вторинна операція, яка застосовується в тому випадку, якщо після установки імпланту виникли серйозні ускладнення, зокрема:

  • Розхитування суглобових компонентів;
  • Гнійне інфікування;
  • Перелом ніжки протеза;
  • Утворення рубцево-спайкової тканини в області чашки суглоба;

Техніка ревізійного ендопротезування принципово відрізняється від первинної хірургії. Планова операція з встановлення ендопротеза проводиться за стандартизованою схемою, а ревізійне втручання в кожному випадку потребує застосування унікальної техніки.

Ускладнює фактором є значна втрата кісткової тканини, що оточує ендопротез. Хірургу доводиться видаляти цементний суглоб, проводити чистку суглобових поверхонь, після чого встановлювати нові компоненти імплантату.

При розвитку тотального гнійного процесу не завжди вдається провести відновлення суглоба з застосуванням протеза, оскільки інфекція швидко поширюється на м’які тканини і органи. На щастя, гнійне інфікування є нечастим ускладненням після хірургічної операції. В основному, при проведенні ревізії вдається усунути дефекти, що виникли після первинної хірургії.

Післяопераційний період

Операція проводиться під загальною анестезією і триває в середньому 2 години. Час перебування в післяопераційній палаті – три години. Якщо за цей час не з’явиться ознак ускладнень, пацієнта транспортують в загальну палату. У перші дні показано знеболюючі препарати, засоби, що розріджують кров, антибіотики. Рана знаходиться під стерильною пов’язкою. При вираженому больовому синдромі можливо епідуральне введення ліків під контролем систем типу IV-PCA.

Рання реабілітація

На другий день після операції починається тренування кінцівки — це необхідно для запобігання атрофії м’язів і профілактики утворення тромбів.

Перша вправа – підйом-опускання стопи (ножний насос) необхідно робити кожні 10 хвилин. Спочатку буде складно, але відмовлятися від фізичної активності ні в якому разі не можна. Правильна реабілітація не менш важлива, ніж технічно грамотне проведення операції.

Друга вправа — обертання стопи при нерухомому колінному суглобі (за годинниковою стрілкою, і в протилежну сторону).

Третя вправа — напруга-розслаблення м’яза передньої поверхні стегна (паралельно будуть напружувати литкові м’язи).

На четвертий день додається тренування колінного суглобу з фіксацією п’ятки до поверхні ліжка. П’ятка рухається у напрямку до сідниць, без відриву від поверхні ліжка, з одночасним згинанням коліна. Тазостегновий суглоб згинати більш ніж на 90 градусів не можна!

На п’ятий день починається тренування на бічну амплітуду рухів – відведення ноги в сторону і повернення у вихідне положення. Тренування проводяться в клініці 7 днів, після чого пацієнта виписують (якщо немає ускладнень) для продовження курсу реабілітації вдома.

Поетапне відновлення після операції

Вставати можна і потрібно на наступний день після операції. Реабілітолог навчить вас ходити з допомогою милиць або ходунків. Не бійтеся спиратися на хвору ногу, але рухи повинні бути акуратними. Навантаження збільшується з кожним днем під контролем фахівця. Не переживайте з приводу набряклості в районі стегна — це нормальне явище. Набряки можуть зберігатися кілька місяців.

Важливо навчитися правильно ходити – спочатку опускається п’ятка на підлогу, потім переноситься вага на повну стопу. Намагайтеся, щоб кроки були ритмічними і плавними. Якщо прооперований правий суглоб, опорна милиця повинна бути під лівою рукою (і навпаки). При підйомі по сходах треба робити по одному кроку, спираючись на поручні рукою, протилежною до прооперованого суглобу. Спуск – лише зі сторонньою допомогою! Пацієнту видається докладна інструкція з вправами на кожен день. Постарайтеся не пропускати заняття, і не порушувати режиму навантаження.

Повноцінне життя після операції — через 3-5 місяців. Якщо всі рекомендації ортопеда будуть пунктуально виконуватися, функціональність суглоба відновиться повністю.

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.